|
FORMULARZ Ubezpieczenie komunikacyjne OC i NNW
Wypełnienie formularza i udzielenie odpowiedzi na pytania oraz wysłanie, pozwoli mi na przedstawienie atrakcyjnej oferty na ubezpieczenie Państwa pojazdu od OC i / lub Auto-casco i / lub NNW
* - wypełnienie pozwoli na kontakt i wyliczenie składki
Dane pojazdu
Wykorzystanie pojazdu:
Osobowy
inny
Rodzaj pojazdu:
Prywatny
inny
Rok produkcji
Marka pojazdu
Pojemność silnika cm3
Ładowność dla pojazdów ciężarowych itp.: ton
Data uzyskania prawa jazdy (osoby fizyczne)
OC posiadaczy pojazdów mechanicznych:
tak
nie
Auto-casco:
tak
nie
Proponowana suma ubezpieczenia pojazdu: PLN
Zakres ubezpieczenia:
Podstawowy (bez kradzieży)
Pełny (z kradzieżą)
Wnoszę o zniesienie:
udziału własnego w szkodzie kradzieżowej
Amortyzację części
Wnoszę o rozszerzenie terytorialne zakresu ochrony ubezpieczeniowej na obszar Białorusi, Ukrainy oraz europejskiej części Rosji?
tak
Zabezpieczenia pojazdu?
autoalarm
immobilizer
blokada skrzyni biegów
GPS itp,
Inne (podaj jakie):
Pojazd zakupiony:
Kraj (Dealer)
Sprowadzony
Składak
NNW - następstw nieszczęśliwych wypadków:
tak
nie
Suma ubezpieczenia:zł/osoba
Ilość lat bezszkodowego okresu ubezpiecznia: OClat
Ilość lat bezszkodowego okresu ubezpiecznia: Auto-cascolat
Spowodowałem szkodę (proszę podać ile i w którym roku): OC Auto-casco
Czy użytkownikiem pojazdu będzie osoba do 25 lat ?:
tak
nie
Okres ubezpieczenia pojazdu: odrok, do rok
Dane Kontaktowe
Data urodzenia:
Imię:
Nazwisko:
E-mail:
Telefon kontaktowy:
*wypełniając ten formularz wyrażacie Państwo zgodę na wykorzystanie danych w celach marketingowych © UBEZPIECZENIA - FINANSE Jerzy Kulpa & TKS. Dane nie bedą udostępniane firmom i osobom trzecim.
|
